FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À L’ÉVALUATION/APPEL ZOOM

 

L’APPEL ZOOM : L’appel est demandé par le/la patiente, dans le but d’obtenir des informations et réponses à ses questions en ce qui a trait au programme écrit et prodigué par Dre Véro Ménard, psychologue sur la plateforme www.PsyTuSavais.com.

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COUT : L’appel Zoom est offert gratuitement par Dre Véro Ménard et PsyTuSavais. Le/la patient/e n’aura donc aucun paiement à effectuer en ce sens avant ou pendant la séance.

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DURÉE : Cet appel d’une durée maximale de 20 minutes se déroulera sur le logiciel Zoom. Le/la patient/e doit le télécharger avant la séance prévue, et le tester par lui/elle-même afin de s’assurer que l’appel se déroule sans problème technique à se connecter ou poursuivre l’appel.

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PERSONNE QUI CONDUIT L’APPEL : La personne qui recevra le/la patient/e sur cet appel Zoom est un/e auxiliaire clinique expérimenté/e et formé/e par Dre Véro Ménard, afin de se conformer à l’approche de cette dernière, de connaitre en profondeur son programme, de même qu’obéir aux mêmes lois et règlements en ce qui a trait aux renseignements confidentiels reçus et traités avant, durant et après l’appel de la part du/de la patient/e.

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RENSEIGNEMENTS COLLECTÉS : Les renseignements demandés, à la fois au sein des documents envoyés en préalable à l’appel, ainsi que ceux demandés sous forme de question/évaluation par l’auxiliaire clinique ne sont récoltés que dans une optique d’évaluation de la part de Dre Véro Ménard, psychologue. Cette analyse et évaluation de la part de la psychologue se doit d’être conduite afin qu’elle s’assure que le/la patient/e puisse bien correspondre aux critères nécessaires afin que cette personne puisse bénéficier au mieux du programme, de même que dans une optique de protection des autres membres des groupes de patients du même programme. Parmi ces critères (mais non-exclusifs) :

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• Ne pas être en état de crise majeure

• Avoir une certaine stabilité (minimale) dans son hygiène de vie/routine quotidienne

• Ne pas être aux prises avec un important problème de consommation de substances

• Ne pas être actuellement dans une situation de vie (familiale ou autre) de type traumatique/violent

• Ne pas souffrir d’épisodes dissociatifs trop fréquents/importants

• Ne pas être dans une crise suicidaire

• Être en mesure d’accepter et se conformer aux règles des groupes, des suivis et de l’ensemble du programme

• Avoir développé son introspection minimalement

• Avoir le désir de mieux se connaitre, de se pencher sur soi-même

• Être réellement prêt/e et motivé/e à s’engager dans le programme

 

DÉCISION DE DRE VERO MENARD : Le jugement clinique sera utilisé par Dre Véro Ménard, afin de déterminer si le/la patient/e peut s’inscrire au programme, et ce, afin de s’assurer que cette option soit la meilleure option actuellement pour cette personne. Ainsi, si Dre Véro Ménard juge que le/la patient/e bénéficierait mieux d’autres services avant l’engagement dans ce programme, ou en remplacement, elle le signifiera au/à la patient/e. La décision de la professionnelle sera rendue par courriel au/à la patient/e environ 5 jours ouvrables, suivant l’entrevue d’évaluation.

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DROIT DU/DE LA PATIENT/E : Le/la patient/e pourra poser des questions additionnelles à la professionnelle, afin de mieux prendre sa décision par la suite.

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Le/la patient/e prendra sa décision seul/e sans l’influence de Dre Véro Ménard, d’aucune manière, ni d’autres personnes œuvrant au sein de son équipe et aura tout le temps qu’il/elle désire pour prendre cette décision.

Le/la patient/e pourra décider de quitter l’appel Zoom à son gré, n’importe quand et ne sera en aucun cas forcé/e de répondre à quelconque question.

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ENREGISTREMENT VIDEO : Les séances Zoom seront enregistrées par l’auxiliaire clinique, avec un rappel verbal auprès du/de la patient/e. Cet enregistrement sera d’abord stocké sur le disque dur de l’ordinateur de l’auxiliaire. Puis, immédiatement après l’appel, cette personne déplacera cet enregistrement sur le dossier protégé OneDrive, uniquement partagé avec Dre Véro Ménard, et sera supprimé de l’ordinateur de l’auxiliaire. Une fois cela fait, Dre Véro Ménard téléchargera le document, en le supprimant du dossier OneDrive. Dre Véro Ménard écoutera l’enregistrement et le détruira dans les 6 mois suivant l’appel.

L’enregistrement de l’appel ne pourra être utilisé que par Dre Véro Ménard à des fins d’analyse, d’évaluation ainsi que de formation auprès d’autres professionnels œuvrant dans son équipe.

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L’enregistrement et toutes les données confidentielles seront stockés de manière sécuritaire, sur un disque dur débranché de l’ordinateur, sauf durant les périodes où la professionnelle les utilisera/visionnera. Aucune donnée ne sera partagée, donnée ou vendue à une tierce partie.

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LOI 25 – PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS : Dre Véro Ménard est la seule responsable des renseignements confidentiels collectés dans le cadre de sa pratique clinique et de toute activité ayant lieu sur la plateforme PsyTuSavais et les plateformes adjacentes utilisées dans le cadre du programme (p.ex. : Zoom, Facebook, Doodle, courriels). Dre Véro Ménard est particulièrement consciencieuse quant à la confidentialité des données de ses patient/es non seulement en regard à ses obligations déontologiques (dans le cadre de la pratique de psychologue et en obligation au code de déontologie de l’Ordre des Psychologues du Québec), mais aussi en respect à la loi 25 en vigueur depuis le 22 septembre 2022, ainsi qu’en correspondance avec ses valeurs et son éthique professionnelle. Toutes les mesures sont prises pour garder les données confidentielles mais une protection parfaite, quant à des données informatiques s’avère impossible. Ainsi malgré qu’elle utilise de nombreux moyens pour protéger ces données (p.ex. : empreintes digitales pour les données tenues sur OneDrive, temporairement, données brutes et données collectées électroniquement, entretenues sur un disque dur physiquement déconnecté de l’ordinateur en dehors des heures de bureau, destruction des données brutes après 5 ans sans service, destruction des vidéos après écoute/formation auprès d’internes) il lui est impossible de garantir une confidentialité parfaite. Néanmoins, afin de répondre adéquatement aux exigences de la loi 25, elle s’engage à signaler tout incident en matière de fuite des données, auprès de la Commission d’accès à l’information. De plus, elle s’engage à tenir un registre des communications incluant des renseignements personnels et à mettre en place (et améliorer) des règles de gouvernance relatives aux renseignements personnels. Elle s’engage à répondre aux demandes relatives aux renseignements (accès, rectification, cession de diffusion) lorsque nécessaire.

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REMBOURSEMENT DU PROGRAMME PAR DES ASSURANCES PRIVÉES : Le/la patient/e est en charge de contacter ses propres assurances privées et de vérifier avant son inscription au programme pour s’assurer que ses assurances acceptent de rembourser les frais engendrés par le programme. Néanmoins, afin d’aider les agent/es à prendre leur décision en ce sens, Dre Véro Ménard a composé le paragraphe suivant (que le/la patient/e peut transmettre aux assurances) :

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« Services psychologiques offerts par la psychologue accréditée Dre Veronique Menard, Psy.D., incluant : intervention individuelle personnalisée avec le/la patient/e, suivi de groupe pour le traitement du trouble borderline, suivi personnalisé, groupe privé avec des membres du même programme, LIVE mensuels avec plusieurs experts sur le sujet du TPL, capsules psychoéducatives et exercices psychothérapiques pour le travail sur les plans cognitifs, comportementaux, émotionnels et relationnels des symptômes du trouble de personnalité borderline avec la psychologue Dre Veronique Menard, Psy.D., membre de l’Ordre des Psychologues du Québec et son équipe de professionnels en santé mentale. La possibilité d’obtenir un suivi individuel additionnel avec la psychologue moyennant des frais additionnels »

 

CONFIDENTIALITÉ PAR LA PSYCHOLOGUE : Dre Véro Ménard, Psy.D., est psychologue, formatrice, autrice et conférencière auprès de patients enfants, adolescents et adultes. Elle officie en pratique privée, offrant ses services psychologiques aux bureaux de la Clinique Unique et pour la plateforme en ligne www.PsyTuSavais.com, entreprises situées au 976, rue Valiquette, à Sainte-Adèle. Ces services incluent l’évaluation, le diagnostic psychologique, l’élaboration du plan de traitement et de recommandations de services et interventions, le suivi thérapeutique (psychothérapie), les interventions, formations, conférences, supervisions et coachings. Elle est membre en règle de l’Ordre des Psychologues du Québec (OPQ).

 

Les entrevues d’évaluation, séances de suivi, de coaching ainsi que tout autre acte clinique dans le présent programme sont conduits par Dre Véro Ménard et sont réalisés dans le plus grand respect de la confidentialité. Rappelons que les professionnels membres de l’OPQ, sont tenus au même niveau de confidentialité. Ainsi, Dre Véro Ménard s’engage à :

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• Ne pas révéler qu’un patient fait ou a fait appel à ses services ou a l’intention d’y recourir

• Ne mentionner aucun renseignement pouvant permettre d’identifier le patient. Dans cet ordre d’idée, si ce patient à l’intention d’autoriser la communication de renseignements à un tiers, Dre Véro Ménard l’avisera des conséquences de cette divulgation et de ses réserves, le cas échéant.

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